Hjerteastma: symptomer og behandling for voksne

  • Symptomer

Hjerteastma - anfald af åndenød og dyspné, der opstår som følge af stagnation af blod i lungerne i strid med venstre hjerte.

Anfald af hjertestma vises efter stress, træning eller om natten, når blodstrømmen til lungerne øges. Under et angreb er der vanskeligheder med at trække vejret, kvæle, anfald af tør hoste, panikangst for død. Angrebene varer fra et par minutter til flere timer. I alvorlige tilfælde udvikles lungeødem, som kan være dødeligt. Når de første symptomer på hjertestma vises, er det derfor nødvendigt at ringe til en ambulance.

Ifølge forskellige kilder blev symptomer på hjertestma oplevet af 1 til 5% af verdens befolkning. Mænd og kvinder lider under samme manifestationer. Den gennemsnitlige alder for patienter er over 60 år gammel.

Hjerteastma er ikke en uafhængig sygdom, men en komplikation, der opstår på baggrund af andre sygdomme: hjertedefekter, hjerteanfald, lungebetændelse, nyresygdom, samt med en markant stigning i blodtrykket.

Anatomi i hjertet og blodcirkulationen i lungerne

Hjertet er et hult muskulært organ. Det tager blod, der strømmer ind i det gennem venerne, og sender det ved sammentrækning til arterierne. Således fungerer hjertet som en pumpe og giver blodcirkulation i kroppen..

Hjertet er placeret i brystet, bag brystbenet, mellem højre og venstre lunger. Det er på størrelse med en knytnæve og vejer 250-350 g.
Hjertets vægge består af tre lag:

  • Endokardiet er det indre lag. Det er dannet af endotel, et specielt, glat bindevæv, der forhindrer blodpropper i at fastgøres til hjertets vægge.
  • Myokardiet er det midterste lag. Muskellaget, der gør det muligt for hjertet at trække sig sammen. På grund af den specielle struktur i muskelceller (kardiomyocytter) fungerer hjertet uden at stoppe. I atria er det muskulære lag to-lag, og i ventriklerne er det tre-lag, da de er nødt til at samle sig hårdere for at skubbe blod ind i arterierne.
  • Epikardium er det ydre lag. En ydre kappe af bindevæv, der beskytter hjertet og forhindrer det i at ekspandere overdreven.
    Hjertet er opdelt i to halvdele af en septum. Hver består af et atrium og en ventrikel. For det første sammentrækkes atrierne samtidigt og skubber blod ind i ventriklerne. Ventriklernes sammentrækning sker efter et stykke tid. De sender en del blod til arterierne.
  • Den højre halvdel af hjertet kaldes den venøse halvdel. Højre atrium modtager blod fra alle organer. Dets iltindhold er lavt. Efter atrial sammentrækning kommer en del af blod ind i hjertekammeret. Fra højre ventrikel strømmer blod ind i en arterie, der kaldes lungestammen. Dette kar fører blod til lungerne, hvor det er beriget med ilt. Der er en tricuspid ventil mellem højre atrium og højre ventrikel. Det giver bevægelse af blod i en retning.
  • Den venstre halvdel af hjertet er arteriel. Det venstre atrium modtager blod fra lungerne. Den trænger ind i venstre ventrikel og derfra ind i den største arterie - aorta. Endvidere transporteres iltberiget blod gennem kroppen, hvilket sikrer respiration for alle organer. I venstre halvdel, mellem atrium og ventrikel, er der en bicuspid eller mitral ventil, som ikke tillader tilbagestrømning af blod fra de nedre dele af hjertet.

Lungerne er hovedorganet i luftvejene. De giver gasudveksling mellem atmosfærisk luft og blod.

Derudover udfører lungerne en række andre funktioner:

  • Varmeregulering. Når man trækker vejret, afkøles kroppen på grund af frigivelse af damp.
  • Beskyt hjertet mod slag.
  • Bronchial sekretion indeholder immunglobulin-A såvel som mucin, lysozym, lactoferin til beskyttelse mod infektioner. Det cilierede epitel i bronchierne fjerner støvpartikler og bakterier.
  • Giver luftstrøm til at oprette stemme.

Lungestruktur

Atmosfærisk luft kommer ind i bronchierne gennem den øvre luftvej. Bronchierne er opdelt i grene, som hver danner mindre bronkier (3-5 størrelsesordener). De forgrenes på sin side i tynde rør-bronchioler, 1-2 mm i diameter. Hver bronchiole leverer luft til et lille segment af lungen kaldet acinus. I acinus forgrener bronchiolen sig og danner alveolære passager. Hver af dem slutter med to alveolære sække, på væggene, som alveolerne befinder sig i. Dette er tyndvæggede vesikler, i hvilke blodkapillærer er placeret under laget af epitel. Gennem deres tynde membran udveksles gasser, og damp frigøres.

Inerveringen af ​​lungerne udføres af vagus og sympatiske nerver. De centre, der regulerer vejrtrækning, er placeret i åndedrætscentret i medulla oblongata. Det får musklerne, der giver vejrtrækning, til at trække sig sammen. I gennemsnit sker dette 15 gange pr. Minut..

Egenskaber ved blodcirkulationen i lungerne (lungecirkulation)

Hvert minut passerer 5-6 liter blod gennem lungerne. Gennem lungestammen (den største cirkel i den lille cirkel) kommer den ind i lungearterierne fra højre ventrikel. Blodet passerer gennem kapillærerne, der sammenfiltrer alveolerne. Gasudveksling finder sted her: kuldioxid siver ind i lungerne gennem en tynd membran, og ilt kommer ind i blodet.

Herefter opsamles blod i lungeårene og kommer ind i det venstre atrium. Det er den venstre halvdel af hjertet, der er ansvarlig for udstrømningen af ​​blod fra lungerne..

Mekanismen for lungeødem

Den højre ventrikel pumper blod ind i karene i lungecirkulationen. Hvis den venstre ventrikel ikke sammensættes effektivt nok (venstre ventrikelsvigt), stagnerer blodet i lungekarrene. Trykket i arterierne og venerne øges, og permeabiliteten af ​​den vaskulære væg øges. Dette fører til frigivelse af plasma (den flydende komponent af blod) i lungevævet. Væsken gennemsyrer rummet omkring karene og bronchierne, forårsager hævelse af slimhinden i bronchiolen og indsnævring af deres lumen, komprimerer alveolerne. Samtidig afbrydes gasudvekslingen, og kroppen mangler ilt..

Årsager til hjertestma

Hjerteastma kan være forårsaget af hjertesygdomme og ikke-hjerteafvik.

  1. Hjertesygdomme
    • akut og kronisk hjertesvigt (venstre ventrikelsvigt)
    • hjerte-iskæmi
    • hjerteinfarkt
    • akut myokarditis
    • åreforkalkning
    • kronisk hjerteaneurisme
    • hjertedefekter - mitralstenose, aortainsufficiens

Sygdomme i hjertet nedsætter dets kontraktilitet. Den venstre ventrikel giver ikke blodudstrømning, og den stagnerer i lungerne.

  • Krænkelse af blodstrømmen fra lungerne
    • hjertetumorer
    • stor intracardiac thrombus

    Tumorer og blodpropper er en mekanisk hindring for udstrømningen af ​​blod fra lungerne.

  • Forhøjet blodtryk
    • hypertonisk sygdom

    Forhøjet tryk får blodkar til at strømme over.

  • Cerebrovaskulær ulykke
    • hjerneinfarkt - iskæmisk slagtilfælde
    • intrakraniel blødning - hæmoragisk slagtilfælde

    Ved hjerneskade er kontrollen af ​​åndedrætscentret over lungernes arbejde nedsat.

  • Infektionssygdomme
    • lungebetændelse
    • akut glomerulonephritis

    Sygdomme fører til vandretention i kroppen, øget vaskulær permeabilitet og ødemer. Ved lungebetændelse forekommer inflammatorisk ødemer, og lungefunktionen er nedsat. Disse faktorer kan udløse et hjerteanfaldsanfald..

    Bidragende faktorer, der øger risikoen for at udvikle hjertestma

    • overanstrengelse
    • stærk nervøs spænding
    • drikker masser af væsker og spiser om natten
    • alkoholindtagelse
    • væskeretention hos gravide kvinder
    • liggende position
    • intravenøs indgivelse af store mængder væske

    I disse situationer øges blodgennemstrømningen til lungerne, hvilket kan føre til overbelastning af lungekarrene..

    Typer af hjertestma

    Hjerteastma er en variant af akut hjertesvigt. Anfaldet sker med hjerteinsufficiens i venstre ventrikel. Flere trin adskilles i løbet af sygdommen..

    • Fasen af ​​harbingers af et angreb af hjertestma. I 2-3 dage før anfaldet mærkes åndenød, følelse af luftmangel, let hoste. Patienten føler sig normal, men tilstanden forværres under aktive aktiviteter: når han går, klatrer op ad trappen.
    • Et angreb af hjertestma. Der er en kraftig mangel på luft, hjerteslaget accelererer, trykket stiger, patienten oplever en følelse af panik. Han tager en tvungen stilling (sidder, står). Det er lettere at trække vejret ind i denne position..
    • Lungeødem. Det er en komplikation af hjertestma. Lungerne i lungerne fyldes med væske, og det bliver umuligt at trække vejret. Denne tilstand er livstruende, så du har brug for hurtigst muligt at ringe til en ambulance..

    Symptomer på hjertestma

    • Dyspnø. Inhalationsvanskeligheder, langvarig udånding. Bronchioles lumen er indsnævret. Dette forhindrer, at den krævede mængde luft trækkes ind i lungerne. Patienten trækker vejret gennem munden og taler med vanskeligheder. Personen tvinges til at tage en siddende stilling, fordi dyspné forværres, mens han ligger (orthopnea).
    • En smertefuld kvælende hoste er en refleksreaktion fra kroppen mod ødem i bronchieslimhinden. I det indledende trin er hosten tør. Derefter adskilles en lille mængde klar slim, hvilket ikke giver lettelse. Senere kan mængden af ​​sputum stige. Det bliver skummende og får en lyserosa farvetone på grund af blanding af blod. Skum muligvis fra mund og næse.
    • Lys hud er forbundet med en krampe af overfladiske kar.
    • En blålig (cyanotisk) farve af huden omkring læberne og falangerne i fingrene vises som et resultat af iltmangel og en høj koncentration af reduceret hæmoglobin i blodet.
    • Spænding, frygt for død - tegn på iltesult i hjernen.
    • Rigelig koldsved - dens udseende er forbundet med ophobning af kuldioxid i blodet, når gasudveksling i lungerne forstyrres.
    • Hævelse af cervikale årer er forårsaget af stagnation af blod i venerne i overkroppen med utilstrækkelig hjertefunktion. Den venstre ventrikel kan ikke "skubbe" blod ind i lungearterien, og det ekstra blodvolumen oversvømmer venerne i brystet og nakken.

    I de fleste tilfælde udvikles angrebet natten. Patienten vågner op af en akut mangel på luft, som er ledsaget af et panikanfald.

    Diagnose af hjertestma

    At diagnosticere hjertestma er ikke en let opgave, heller ikke for en erfaren læge. Det er nødvendigt at skelne hjertestma fra andre sygdomme med lignende symptomer: bronkial astma, stenose (indsnævring) i strubehovedet, hysterisk anfald.

    Ved undersøgelse opdager lægen følgende tegn på hjertestma:

    • Bleg hud.
    • Blålig nuance af læber, nasolabial trekant, sømfalanger.
    • Under indånding fungerer yderligere muskler. De intercostale muskler er anstrengt, de supraklavikulære fosser udjævnes.
    • Under et angreb forhøjes blodtrykket som et resultat af stress. Ved et langvarigt angreb kan trykket falde markant på grund af utilstrækkelig hjerteslag.
    • "Box" -skygge, når du banker på brystet over lungerne.

    Hører efter

    • Fugtige, fine boblende rales, især i den nedre del af lungerne, hvor der er mere blodbelastning. Hvis lungeødem har udviklet sig, vises vejrtrækning over hele lungens overflade, hvilket kan høres på afstand - boblende vejrtrækning.
    • Hjertelyde (lyden af ​​hjertets ventiler og aorta) høres dæmpet på grund af overflod af hvæsende vejrtrækning. Yderligere toner vises, som ikke kan høres hos en sund person. Dette er lydene af vibrationer i væggene i ventriklerne under deres fyldning..
    • Hurtig hjerteslag - takykardi 120-150 slag i minuttet.

    For at stille en diagnose har lægen brug for resultaterne af instrumental undersøgelsesmetoder, der bekræfter hjertestma..

    • Nedsat ST-interval indikerer koronar cirkulationssvigt, dårlig hjerteernæring og overbelastning af venstre ventrikel..
    • En flad eller negativ T-bølge indikerer, at den muskulære væg i hjertets ventrikler er svag.
    • Fald i tændernes amplitude - indikerer utilstrækkeligt arbejde i hjertemuskelen.
    • Hjerterytmeforstyrrelse - arytmi.
    • En stigning i det venstre ventrikulære hulrum - indikerer betydelig overløb af lungecirkulationen.

    Ekkokardiografi (ultralyd af hjertet)

    • Hjertesvigt - nedsat hjerteins kontraktilitet.
    • Fortynding eller fortykning af væggene på venstre side af hjertet.
    • Tegn på hjertesygdom - ventilfejl.

    Ultralyd duplex scanning (hjertedoppler)

    • Forhøjet blodtryk i lungecirkulationen.
    • Nedsat blodvolumen, der sprøjtes ud af venstre ventrikel under sammentrækning.
    • Forøget tryk i venstre ventrikel og venstre atrium.

    Røntgenbillede i 3 fremskrivninger

    • En stigning i hjertets tværgående dimension på grund af en stigning i venstre ventrikel.
    • Lungestoppning.

    Behandling af hjertestma

    Behandling af hjertestma begynder, når de første symptomer på et angreb vises. Foranstaltninger er rettet mod at lindre nervøs spænding, lette hjertets arbejde, eliminere ophidselse af åndedrætscentret, forhindre lungeødem.

    Førstehjælp til hjerte astma:

    • Det er praktisk at placere patienten. Samtidig skal benene sænkes ned fra sengen, da blodstrømmen til lungerne i liggende stilling stiger.
    • Et varmt fodbad giver blodstrøm til benene og reducerer lungetæthed.
    • Påfør en tourniquet på de nedre ekstremiteter 15 cm under lysken fold. Det påføres på tøj i 20-30 minutter. Således tilbageholdes en betydelig mængde blod i lemmerne. Dette giver dig mulighed for at reducere mængden af ​​blodcirkulation og lindre lungecirkulationen.

    Behandling af hjertestma med medicin

    Gruppe af stofferMekanismen for terapeutisk handlingRepræsentanterAnvendelsesmåde
    Nitrater og nitratlignende midlerAflast spasmer fra koronar kar. Forbedre ernæring af hjertet, øg dens kontraktile funktion.nitroglycerin2 tabletter under tungen, gentaget efter 10 minutter.
    Antihypertensive stofferReducerer blodtrykket. Forbedre iltforsyningen til hjertet, letter dets arbejde.Corinfar1 tablet. Synk uden at tygge med rigeligt vand.
    Narkotiske analgetikaEliminerer alvorlige hjertesmerter og åndenød. Fremmer afslapning af glatte muskler.Omnopon (Pantopon)Tild 0,01-0,02 g inde i eller under huden.
    MorfinhydrochloridopløsningIntravenøs 1 ml 1% opløsning.
    antipsykotika

    De har en stærk beroligende virkning, eliminerer angstanfald og takykardi.Droperidol (indikeret for luftvejsdepression, bronchospasme, hjerneødem)Injiceres 2,5-5 mg intramuskulært i kombination med 0,05-0,1 mg Fentanyl.AntihistaminerReducer permeabiliteten af ​​karvæggene, reducer ødemer og takykardi.Pipolfen Har en beroligende og smertestillende effekt.1-2 ml opløsning intramuskulært.Indånding af ilt med alkoholdampTil reduktion af lungeødem og afskumning. Mæt blodet med ilt, fjerner symptomerne på kvælning.Oxygen + dampe 70% alkoholIndånding udføres ved hjælp af specielt udstyr gennem nasale og orale masker eller katetre. Samlingen varer 20-60 minutter.

    Har jeg brug for indlæggelse til behandling af hjertestma??

    I de fleste tilfælde hospitaliserer ambulanceholdet patienten på hospitalets kardiologiafdeling efter at have indført presserende foranstaltninger. Dette er nødvendigt for at behandle den underliggende patologi, der forårsagede et angreb af hjertestma..

    Indikationer for hospitalisering:

    • første angreb af hjertestma
    • mistænkt hjerteinfarkt og andre akutte tilstande
    • væsentlige ændringer på EKG
    • en stigning i ødemer og åndenød på trods af de trufne foranstaltninger

    Ernæring og daglig behandling af hjertestma

    Patientens daglige regime er rettet mod at forhindre tilbagevendende anfald af hjertestma.

    • Overholdelse af arbejdsmetoden og hvile. Nattsøvn i mindst 8 timer. Det anbefales at sove på en høj pude.
    • Moderat fysisk aktivitet hjælper med at forbedre blodcirkulationen i og normalisere arbejdet i åndedrætscentret. Gåture, motionscykel, svømning i et gennemsnitligt tempo, åndedrætsøvelser dagligt anbefales. Konkurrenceidræt skal udelukkes.
    • At gå udendørs hver dag forbedrer hjerte- og lungefunktionen.
    • Undgå nervøs og fysisk overarbejde, stress.
    • Undgå hypotermi, da forkølelse kan forårsage udvikling af hjertestma.
    • Stop rygning og alkoholmisbrug.
    • Overvåg dit blodtryk regelmæssigt.

    Diætanbefalinger

    1. Ernæring skal være komplet og give kroppens behov for proteiner, fedt og kulhydrater.
    2. Grundlaget for kosten skal være let fordøjelige retter, der ikke dræber sig i maven:
      • supper
      • produkter fra kogt hakket kød og fisk
      • stuede og dampede grøntsagsretter
      • flydende og halvflydende korn
      • mejeriprodukter med lavt fedtindhold
    3. Begræns saltindtagelse - højst 8 g pr. Dag. Salt bidrager til væskeretention i kroppen, en stigning i cirkulerende blodvolumen og udvikling af ødemer.
    4. Overhold drikkeordningen. Det anbefales ikke at forbruge mere end 1,5 liter væske om dagen, inklusive første kurser. Den ekstra væskevolumen kan forårsage stagnation af blod i lungerne.
    5. Undgå overspisning. At være overvægt øger din risiko for hjertesygdom.
    6. Det sidste måltid anbefales 2-3 timer før sengetid. En fuld mave får blod til at strømme, hvilket kan forårsage overbelastning i lungerne.

    Streng overholdelse af lægeens anbefalinger og ovennævnte forebyggende tip vil hjælpe med at forhindre udvikling af anfald af hjertestma.

    Kandidat i medicinske videnskaber. Leder af Institut for Pulmonologi.

    Kære besøgende, før du bruger mit råd - tag prøver og konsulter en læge!
    Lav en aftale med en god læge:

    Hjerteastma

    Kort beskrivelse af sygdommen

    Hjerteastma er en komplikation af hypertension, åreforkalkning, hjerteanfald, hjertefejl.

    Hjerteastma ligner et anfald af åndenød og kvælning, provoseret af stagnation af blod i lungekarrene, vanskelighederne ved dens udstrømning i venstre hjertekammer.

    Årsager til udseendet

    Hjerteastma udvikler sig på grund af indsnævring af venstre atrioventrikulær åbning eller venstre ventrikulær hjertesvigt med myokarditis, akut infarkt, omfattende kardiosklerose, aorta hjertedefekter, mitral ventilinsufficiens, aneurisme i venstre ventrikel, paroxysmal store stigninger i trykket ledsaget af overdreven venstre ventrikulær myocardial spænding.

    Årsagen til et angreb i dagtimerne er normalt følelsesmæssig eller fysisk stress, øget pres, angina pectoris. I sjældne tilfælde forekommer astma efter at have drukket eller spist, men oftere udvikler angrebet natten sig under søvnen.

    Symptomer på hjertestma

    Det vigtigste symptom på hjertestma er paroxysmal dyspnø, hvor langvarig støjende ånde hersker.

    Symptomer på hjertestma der opstår i løbet af dagen: hjertebanken, tæthed i brystet lige før et angreb.

    Hvis astma udvikler sig om natten, vågner patienten op af mangel på luft, åndenød, tæthed i brystet, tør hoste. Sved vises i ansigtet, patienten oplever angst og frygt. Under et angreb trækker de normalt vejret gennem munden, det er svært at tale, der er et konkret behov for ilt.

    Diagnose af sygdommen

    Diagnose under et angreb foretages ved at vurdere symptomerne på hjertestma. Differentialdiagnose med bronkial astma er af stor betydning (især hos ældre).

    Det er meget vigtigt at fastlægge astmas oprindelse når der ydes akut pleje af hjertestma, bruges helt forskellige medicin til at lindre et angreb, der ikke bruges i bronkial astma.

    Lægen skal lytte til patientens hjerte. For denne type astma er en galoprytme karakteristisk, en accent af to toner høres over lungebukken. Pulsen kan være svagt fyldt, takykardi kan udvikle sig, udånding er ikke vanskelig, og der høres fjernt vejret. Afvigelser kan ses på EKG: koronarinsufficiens er mærkbar, rytmeforstyrrelse.

    Med typiske symptomer er det ikke vanskeligt at diagnosticere hjertestma, men hvis der er bronchospasme, bliver patienten eller hans venner spurgt om patientens disponering for allergi, tilstedeværelsen af ​​kronisk bronkitis eller andre lungesygdomme.

    Behandling af hjertestma

    Behandlingen begynder med at yde akut pleje af hjertestma, der primært er rettet mod at reducere respirationscentrets excitabilitet, belastningen på den lille blodstrømskreds. For at gøre dette injiceres en 1% morfinopløsning (eller en 2% pantoponopløsning) med en 1% atropinopløsning subkutant. Hvis takykardi udtrykkes (mere end 100 slag / minut), indgives pipolfen, suprastin eller diphenhydramin i stedet for atropin - 1 ml i muskelen. Hvis patientens tryk er lavt, erstattes morfin (pantopon) med en opløsning af promedol 2%, som injiceres subkutant. Suppler det med koffein, kamfer. Morfin bør ikke administreres, hvis åndedrætsrytmen er forstyrret, intermitterende vejrtrækning, hvor frekvensen falder, og når angrebets oprindelse forbliver uklar (med bronkialastma, bør morfin ikke administreres).

    Som en akutbehandling for hjertestma anvendes blodudslipning: 200-300 ml blod frigives. Blød ikke under reduceret tryk. I dette tilfælde, og også hvis venerne udtrykkes dårligt, eller det er nødvendigt at gentage blodudladning, påføres turniquets på benene, hvorved venerne komprimeres (ikke arterier - pulsen skal mærkes). Turneringer holdes i højst 30 minutter, de fjernes gradvist og løsnes med flere minutters intervaller. Pålæggelse af turniquets er udelukket, hvis patienten har ødem i ekstremiteterne, hæmoragisk diathese, thrombophlebitis, hjerteanfald, angina pectoris.

    Stop af angrebet med en puls på mindst 60 slag / minut (og hvis patienten ikke tog et lægemiddel, der indeholder digitalis), administreres en opløsning af strophanthin 0,05% - 0,5 ml. Lægemidlet injiceres normalt umiddelbart efter blodudslipning (hvis det blev udført) i den samme nål. Ofte suppleres medikamentet med euphyllin - et middel, der er effektivt mod blandet astma med symptomer på hjerte- og bronchial oprindelse, med mitralstenose. Det er umuligt at injicere aminophylline ved lavt tryk.

    Behandling af hjertestma fortsætter med foranstaltninger til at reducere lungetæthed. For at gøre dette injiceres 40 mg lasix (furosemid) eller 50 g uregit (ethacrine syre) intravenøst. Nogle gange i patienter med hypertension, aterosklerotisk kardiosklerose observeres en god effekt efter indtagelse af nitroglycerin.

    Alle stadier i behandlingen af ​​hjertestma udføres på baggrund af konstant iltbehandling. Når det åndedrætscenter hæmmes, administreres kamfer, lobelin og cordiamin. Patienten får maksimal hvile under et angreb. Det kan ikke transporteres, alle nødvendige procedurer til behandling af hjertestma udføres på stedet. Hospitalisering er kun nødvendig, hvis angrebet ikke kan stoppes.

    Forebyggelse af sygdommen

    For effektivt at forhindre et angreb er det nødvendigt med hurtig og korrekt behandling af den underliggende sygdom, som kan omfatte begrænsning af væske, salt, indtagelse af diuretika, hjertemedicin.

    Funktioner i det kliniske billede af hjertestma og moderne anbefalinger til behandling og diagnose

    Kardiovaskulære sygdomme rangeres først med hensyn til hyppighed af forekomst blandt befolkningen. Hjertastma er en komplikation af forskellige hjertesygdomme og er en formidabel tilstand, der kræver øjeblikkelig indlæggelse på et hospital.

    Hjerteastma - pludselige, alvorlige anfald af astma forbundet med et kraftigt fald i den kontraktile funktion af hjertet og blodstopning i lungerne, begynder normalt om natten. Denne tilstand er ikke en separat sygdom, men fungerer som en komplikation af forskellige sygdomme..

    Anatomi i hjertet og lungerne

    Hjertet er et hult muskulært organ, hvori blod strømmer fra de venøse kar og pumpes ind i arteriesystemet. Det er placeret i brystet bag brystbenet, hovedsageligt til venstre. Hjertevæggen består af 3 lag:

    • endocardium - den indre foring, repræsenteret ved endotelceller;
    • myokardiet er selve muskellaget, der består af cardiomyocytter. Dette er specielle celler, der giver non-stop hjertefunktion. Der er 2 muskelag i atrierne og tre i ventriklerne, på grund af hvilket blod skubbes ud af hulrummet;
    • epicardium - det ydre lag, repræsenteret af den serøse membran.

    Hjertekaviteten er repræsenteret af fire kamre, hvoraf 2 er atrium og 2 ventrikler. Venstre ventrikel og venstre atrium er venstre side af hjertet - de indeholder arterielt blod. Og højre atrium og højre ventrikel er det rigtige afsnit med venøst ​​blod. Disse sektioner er adskilt med en septum, som er tyndere mellem atria end mellem ventriklerne..

    Hjertet har klaffeventiler. Til venstre er bicuspid (mitral) ventil mellem venstre atrium og venstre ventrikel, og til højre er tricuspid.

    Blod fra ventriklerne kommer ind i arterierne: fra venstre ind i aorta og fra højre ind i lungestammen, som derefter opdeles i lungearterierne. Ventiler er også placeret mellem ventrikler og arterier - de såkaldte semilunar-ventiler, takket være hvilken blodstrøm er tilvejebragt i en retning.

    De hule årer - øvre og nedre - strømmer ind i det højre atrium, og lungeårene - ind i det venstre atrium..

    Der er 3 typer fartøjer i kroppen:

    • arterier - kar, der fører blod fra hjertet;
    • kapillærer - de mindste kar med tynde vægge, takket være dem sker der gasudveksling i vævene;
    • vener - kar, der fører blod til hjertet.

    Disse kar udgør 2 cirkler af blodcirkulation:

    1. Stor cirkel - begynder i venstre ventrikel, derefter kommer arterielt blod ind i aorta og distribueres over hele kroppen gennem arterierne. Derefter er de opdelt i kapillærer, hvor ilt kommer ind i vævene og kuldioxid ind i blodet. Blodet bliver venøst. Længere langs de venøse kar trænger den ind i hjertet gennem den overlegne og underordnede vena cava. Dette afslutter den systemiske cirkulation..
    2. Lille cirkel (lunge) - begynder i højre ventrikel, derefter går veneblod til lungearterierne, hvorfra til lungekapillærerne, hvor den modtager ilt og forvandles til arteriel. Endvidere strømmer det gennem lungevene-systemet ind i det venstre atrium. Sådan slutter den lille cirkel af blodcirkulation.

    Derefter løber blod fra det venstre atrium ind i den venstre ventrikel, hvorfra den systemiske cirkulation begynder igen.

    Hjertecyklussen består af 3 faser:

    • atrial systole, det vil sige deres sammentrækning;
    • ventrikulær systol;
    • diastole - afslapning af hjertekamrene.

    Lunger - struktur og funktion

    Lungerne er et parret organ placeret i brysthulen og er hovedorganet i luftvejene..

    Lungefunktioner:

    • gasudveksling - berigelse af blod med ilt og fjernelse af kuldioxid fra kroppen;
    • varme regulering - varmeproduktion;
    • udskillelsesfunktion - fordampning af vand og flygtige stoffer;
    • beskyttende - dannelse af antistoffer, lysozym osv.;
    • produktion af biologisk aktive stoffer - histamin, thromboplatin, serotonin, blodkoagulationsfaktorer osv.;
    • stemmedannelse.

    Hver lunge har form som en afkortet kegle, hvis toppe stikker ud over clavicle, og basen er placeret på membranen. Lungerne er dækket med pleura - en membran, der har to blade. Den ene indlægsseddel linjer lungerne, og den anden - brysthulen fra indersiden. Mellem disse lag er der en lille mængde af en speciel væske designet til at reducere lungefrition under vejrtrækningsfaserne..

    De vigtigste elementer i lungerne:

    • alveolerne;
    • bronkioler;
    • bronkier.

    Rammen af ​​lungerne er bronkialtræet. Lungevævet består af lobuler, der hver har form af en pyramide. En bronchus passer til hver lob, der forgrenes i 15 - 20 bronchioler i den, og hver af dem ender blindt med en acinus.

    Acinus er en strukturel enhed i lungen, der består af en bronchiole med klynger af alveoler.

    Lungealveoli - er tyndvæggede vesikler, omkring hvilke der er et tæt kapillarsystem. Takket være dem sker der gasudveksling - mætning af blod med ilt og fjernelse af kuldioxid.

    De vigtigste årsager til hjertestma

    Hjerteastma udvikler sig som en komplikation af sygdomme og tilstande forbundet med:

    1. Med det kardiovaskulære system:
    • akut svigt i venstre ventrikel - en tilstand, hvor funktionen af ​​den venstre ventrikel er nedsat, hvilket fører til stagnation i lungecirkulationen;
    • dekompensation af kronisk hjertesvigt - et syndrom, der udvikler sig som et resultat af forskellige hjertesygdomme, som følge af en krænkelse af systole eller diastol;
    • akut hjerteinfarkt - en sygdom forårsaget af blokering af hjertets arterier, manifesteret ved en krænkelse af hjertets kontraktile funktion;
    • hypertensiv krise - en presserende tilstand, der er kendetegnet ved en kraftig og overdreven stigning i blodtrykket;
    • cardiosclerosis - en sygdom i myocardium, manifesteret ved spredning af bindevæv og dannelse af ar;
    • myocarditis - en inflammatorisk sygdom i hjertemuskelen;
    • mitral stenose - en hjertedefekt, hvor der er en indsnævring og sammensmeltning af mitralventil-foldere, som er placeret mellem venstre ventrikel og venstre atrium;
    • alvorlig aortastenose - en hjertedefekt med en indsnævring af aortaåbningen på grund af fusion af dens ventiler, hvilket fører til forstyrrelse af den normale blodstrøm fra venstre ventrikel til aorta;
    • akut arytmi - ventrikulær takykardi, atrieflimmer, atrieflimmer;
    • hjertetamponade - en akut tilstand, hvor væske akkumuleres mellem bladene i hjertesposen, hvilket fører til umuligheden af ​​myokardiske sammentrækninger på grund af pres på det;
    • brud på en hjerteaneurisme er en formidabel og meget farlig tilstand, der er kendetegnet ved brud på en tynd tarmvæg;
    • neoplasmer i venstre hjerte - forskellige tumorer;
    • postpartum kardiomyopati - årsagsløs kongestiv hjertesvigt, der udvikler sig i 3. trimester af graviditeten eller efter fødsel.
    1. Med nederlag fra andre organer:
    • lungebetændelse - betændelse i lungerne;
    • septikæmi - blodforgiftning;
    • postoperativ tilstand;
    • bronkial astma er en kronisk lungesygdom, hvor astmaanfald af varierende varighed og hyppighed observeres;
    • akut glomerulonephritis - immuninflammation i nyrerne med skade på nefronen - deres vigtigste strukturelle enhed;
    • akut krænkelse af cerebral cirkulation - skade på hjernen på grund af ophør af blodstrøm til en eller anden af ​​dens dele;
    • afhængighed af psykoaktive stoffer - stofmisbrug, stofmisbrug osv..

    Årsager, der øger risikoen for at udvikle hjertestma

    • overdreven fysisk og mental stress;
    • en stigning i blodvolumen under graviditet, feber eller iatrogene årsager - forårsaget af medicinske manipulationer (overdreven mængde af intravenøse infusioner af medicinske opløsninger, for hurtig fjernelse af effusion i lungerne eller i mavehulen, ukontrolleret behandling med glycosider, β-blokkeringer);
    • overløb i mave-tarmkanalen (rigelig drikke og mad), især inden sengetid;
    • lang ophold i vandret position.

    patogenese

    Hjerteastma udvikler sig med et akut fald i sammentrækningen af ​​venstre hjerte, især venstre ventrikel. På samme tid forbliver tilbagevenden af ​​de tidligere mængder af venøst ​​blod til hjertet, men de pumpes ikke længere ind i lungerne på grund af skade på ventriklerne. Dette fører til en stigning i trykket i lungecirkulationen, hvilket igen fører til frigivelse af plasma i det omgivende lungevæv - interstitielt ødem.

    Således forstyrres lungernes hovedfunktion - blodet er mindre beriget med ilt. Hypoxia forekommer, indholdet af kuldioxid i blodet øges, hvilket fører til overdreven aktivitet af åndedrætscentret i hjernen. Som et resultat forekommer åndenød. Hjerteastma er den første fase af lungeødem.

    Den anden mekanisme til udvikling af hjertestma er forbundet med en stigning i det samlede blodvolumen i kroppen (for eksempel fysiologisk hypervolæmi under graviditet eller væskeansamling i strid med renal udskillelsesfunktion osv.). Dette øger den venøse blodgennemstrømning til hjertet, hvilket fører til overløb af lungekarrene, dette kan også føre til interstitielt ødemer..

    Klinisk billede

    Patienter oplever normalt åndenød i hvile, begyndelsen eller intensiveringen af ​​hoste et par dage før anfaldet.

    Den samme hjerte astma opstår pludselig og mærkes af mangel på luft, kvælning. Hovedperioden for manifestation er oftest om natten. Angrebet kan vare fra flere minutter til flere timer..

    Hjertestatiklinik:

    1. Det største og tidligste symptom hos patienter er åndenød. Mekanismerne for dens forekomst kan være:
    • en forøgelse af arbejdet i åndedrætsmusklene, fordi med interstitielt ødemer i vævet falder lungernes overholdelse;
    • excitation af åndedrætscentret i hjernen på grund af irritation af strækreceptorerne, der er placeret i lungerne med stigende ødemer;
    • ud over lungevævet kvælder bronkier også, hvilket fører til et fald i deres lumen og nedsat vejrtrækning.

    Dyspnø, der opstår, mens du ligger og forsvinder, mens du sidder eller står, kaldes ortopnø. En patient, der sov meget roligt, vågner op og bliver kvalt og har en tendens til at sidde op og sænke benene ud af sengen eller rejse sig for at lindre symptomer. Det er denne tilstand, der kaldes et angreb af hjertestma, som i medicin er betegnet med udtrykket "paroxysmal nattlig dyspnø".

    1. Hoste kan være tør eller med svigt at fjerne slim.
    2. Generel svaghed og træthed forekommer på grund af nedsat blodgennemstrømning til knoglemuskler.
    3. Hyppig vandladning om natten.
    4. Overdreven sved, mens huden er kold ved berøring.
    5. Blålig farve på hud og slimhinder.
    6. Hurtig puls.
    7. Stærk spænding, op til frygt for død.
    8. Hævede halsårer.
    9. Åndedrætsfrekvens mere end 30 pr. Minut.

    De vigtigste symptomer på hjertestma

    • alvorligt kvælningsangreb;
    • åndenød mere end 30-40 pr. minut;
    • alvorlig svaghed;
    • overdådig koldsved;
    • tør hoste med vanskeligt slim slim;
    • patienter indtager siddende stilling
    • cyanose i huden og slimhinderne;
    • forhøjet blodtryk;
    • hjertebanken op til 120 pr. minut;
    • intens spænding.

    Faktorer og risikogrupper

    • alder over 60;
    • gentagen hjerteinfarkt med en astmatisk variant af dens udvikling, det vil sige den største klage er astmaanfald;
    • tidligere akut cerebrovaskulær ulykke;
    • overvægtig;
    • forskellige kroniske sygdomme;
    • hyppig forværring af angina pectoris.

    Diagnose af hjertestma

    Det karakteristiske kliniske billede gør det muligt at identificere hjertestma..

    Instrumental diagnostik

    • EKG - er nødvendigt for at analysere hjerterytmen og kan afsløre årsagen til hjertestma;
    • røntgenbillede af brystet hjælper med at vurdere hjertets størrelse, opdage blodstopning i lungerne;
    • Ekkokardiografi - en ultralydscanning, der analyserer hjertemuskulaturen.

    Yderligere undersøgelsesmetoder er

    • koronar angiografi er en forskningsmetode, hvor et røntgenkontrastmiddel injiceres intravenøst ​​til patienten, og under kontrol af et angiograf (et specielt røntgenapparat) vurderes tilstanden af ​​koronarbeholderne og graden af ​​deres skade;
    • kateterisering af venstre og højre hjerte med måling af tryk i kamrene og lungearterien - denne teknik giver dig mulighed for at estimere det endelige diastoliske tryk i venstre ventrikel, det centrale venetryk, påfyldningstrykket i den venstre ventrikel, samt slagvolumen, minutvolumen og andre hæmodynamiske parametre i hjertet;
    • radionuklidventrikulografi - et radioaktivt præparat indsprøjtes i patientens blod og ved hjælp af specialudstyr (gammakamera) dannes et billede, hvor hjertets kontraktile funktion kan vurderes;
    • kontrastforbedret computertomografi i brystet.

    Laboratoriediagnostik

    • generel blodanalyse;
    • biokemisk blodprøve - urinstof, creatinin, ALAT, ASAT, kalium, natrium, blodsukker, CF-fraktion af creatinphosphokinase, hjertetroponiner T og I;
    • generel urinanalyse.

    Førstehjælp til hjerte astma

    1. Sæt patienten i en siddende stilling.
    2. Sørg for fuld hvile.
    3. Ring til en ambulance.
    4. Sørg for frisk luft.
    5. Mål blodtrykket, beregne hjerterytmen.
    6. Giv 1 nitroglycerintablet under tungen eller nitrospray. Gentag om nødvendigt modtagelsen efter 3 - 5 minutter.

    Teknikken til at anvende venøse turneringer:

    • det er nødvendigt for patienten at stå i 10 minutter, hvorefter de påfører turniquets på benene og på den ene arm (de kan fremstilles af improviserede midler - strømpebukser, bandager);
    • på underbenene skal påføres 20 centimeter fra inguinal fold. Du skal lægge et håndklæde eller patientens tøj under gummien;
    • armen skal påføres i den øverste tredjedel af skulderen, også foret under turneringen;
    • trækkraften skal være sådan, at pulsen forbliver på arterierne;
    • hvert 20. minut skal selenes position på arm og ben ændres med uret;
    • det er vigtigt at overvåge hudens tilstand under den pålagte ternet - hvis huden er meget bleg og cyanotisk, skal spændingen løsnes.

    Behandling

    Lægemiddelbehandling

    1. Oxygenterapi - tilførsel af befugtet ilt gennem et næstekateter.
    2. Narkotiske smertestillende midler - morfin administreres for at lindre smerter og åndenød. Det medfører udvidelse af de venøse kar og i mindre grad udvidelsen af ​​arterierne, hvilket fører til et fald i lungeødem. Morfin fører også til et fald i hjerterytmen, som også spiller en vigtig rolle i behandlingen af ​​hjertestma..
    3. Vasodilatorer - en gruppe medikamenter, hvis handling er beregnet til at reducere overbelastning i lungerne.
    4. Nitrater - forårsager ekspansion af venøse kar, mens det ikke påvirker hjertets kontraktile funktion. Påfør nitroglycerin, nitrospray, isosorbid dinitrat. Disse lægemidler skal tages under streng kontrol af blodtrykket, da de kan forårsage et markant fald i blodtrykket..
    5. Natriumnitroprussid anbefales til brug hos patienter med alvorlig hjertesvigt eller mitral hjertesygdom. I tilfælde af hjerteinfarkt er brugen af ​​dem uønsket, da manifestationen af ​​koronar stjælsyndromet er mulig - dette er et sådant fænomen, når blodtilførslen i de berørte områder falder, og i sunde områder øges den, hvilket resulterer i, at myokardie nekrose forværres.
    6. Nesiritide er et medikament, der forårsager kraftig udvidelse (udvidelse) af årer og arterier og øger hjertets sammentrækthed forsigtigt. Det bruges til akut dekompensation af kronisk hjertesvigt.

    Lægemidler, der forbedrer myokardiemetabolismen. Hjerteglycosider:

    Kontraindikationer for anvendelsen af ​​glycosider er:

    • alvorlig bradykardi - en tilstand, der er kendetegnet ved et fald i hjerterytmen mindre end 50 slag pr. minut;
    • ventrikulære arytmier - paroxysmal ventrikulær takykardi - da der kan være ventrikulær asystol (hjertestop);
    • atrioventrikulær blok - en krænkelse af ledningen af ​​elektriske impulser fra atria til ventriklerne, hvilket fører til en krænkelse af hjerterytmen.

    Diuretika - bruges til væskeretention i kroppen. De har samtidig en vasodilaterende virkning og reducerer vaskulær modstand i lungerne. Virkningen af ​​vanddrivende medikamenter opnås meget hurtigt - 5 - 30 minutter. Fra denne gruppe gælder:

    • furosemid - det skal bruges under kontrol af kalium og magnesium, da det skyller dem ud af kroppen;
    • torasemid - det mest effektive og moderne lægemiddel, fremmer mindre kaliumtab end med furosemid.

    Antikoagulantia - indiceret til patienter med hjerteinfarkt, atrieflimmer osv. Denne gruppe af lægemidler forbedrer blodgennemstrømningen og forhindrer dannelse af gentagne blodpropper. Ansøge:

    • heparin;
    • hepariner med lav molekylvægt - enoxaparin, fraxiparin, dalteparin.

    Kirurgi

    Sygdomme, der forårsager hjertestma og kræver operation:

    • hjerte-chok med hjerteinfarkt;
    • defekt af det interventrikulære septum efter myokardieinfarkt;
    • brud på den venstre ventrikulære væg;
    • aortaaneurisme eller dissektion og brud;
    • akut mitral regurgitation;
    • endokarditis - betændelse i hjertets indre foring;
    • akut aortainsufficiens;
    • akut dekompensation af kardiomyopati.

    Mekaniske midler til at opretholde myokardiet:

    1. IABC - intra-aortisk ballon-modpulsering - en teknik baseret på mekanisk pumpning af blod i aorta ved hjælp af en speciel pumpe under diastol, som giver en midlertidig erstatning af hjertefunktionen. Det bruges til hjerte-chok.
    2. Ventrikulære understøtningsmidler er specielle pumper, der bruges i kort tid inden operationer for at gendanne hjertefunktion.

    Hjertetransplantation er en kirurgisk operation, hvis essens er at erstatte hjertet af en syg person med et sundt hjerte.

    Indikationerne for transplantation opstår normalt:

    • med svær akut myocarditis;
    • postpartum kardiomyopati;
    • omfattende hjerteinfarkt, når der er en dårlig prognose efter manipulationer for at genoprette blodforsyningen.

    Differential diagnose

    Først og fremmest skal hjertestma differentieres fra bronkial astma. Et angreb af bronkial astma er kendetegnet ved vanskeligheder med at udånde, og der observeres også fløjtende rales, som høres på afstand. Sputum er tyktflydende, vanskeligt at adskille.

    Hjerteastma foregår med hjerte-kar-sygdomme, og ved bronkial astma - kronisk bronkitis, gentagen lungebetændelse.

    Anfald i bronchial astma lettes af inhalatorer med bronchospasmolytika, og ved hjertestma har de ingen virkning.

    Prognose for hjertestma

    Nogle gange kan et anfald af hjerte astma forsvinde på egen hånd uden nogen medicinsk behandling. Alligevel er der en stor risiko for, at hjertestma omdannes til lungeødem. Nødindlæggelse i en medicinsk institution er påkrævet.

    Prognosen for hjertestma afhænger af den sygdom, der førte til udviklingen af ​​dette syndrom. I de fleste tilfælde er det ugunstigt, men generelt giver rettidig behandling og overholdelse af medicinske anbefalinger dig til at forhindre tilbagevendende angreb og opretholde en tilfredsstillende tilstand hos patienten..

    Forebyggelse

    Forebyggelse af hjertestma består i behandling og forebyggelse af sygdomme, der fører til udviklingen af ​​denne tilstand: behandling af koronar hjertesygdom, kronisk hjertesvigt, arteriel hypertension, nyresygdom.

    • normalisering af arbejds- og hvileordningen
    • moderat mængde træning - at gå 30 minutter dagligt er bedst;
    • begrænsning fra stress og nervøs udmattelse;
    • at give op med at ryge;
    • daglig overvågning af blodtryk og puls;
    • overholdelse af en diæt, der sigter mod at reducere saltindtag, samt begrænse væskeindtagelse og tung mad.

    Konklusion

    Hjerteastma er et syndromkompleks, som er det indledende trin i en så formidabel tilstand som lungeødem. Rettidig registrering og forebyggelse helt i begyndelsen er meget vigtig..

    Hjertastma kan være en komplikation af mange sygdomme og tilstande, som udgør visse vanskeligheder ved diagnosticering og behandling af dette syndrom. Under alle omstændigheder, hvis der opstår symptomer på lungeødem, er det vigtigt straks at gå til hospitalet og blive indlagt på hospitalet. Hvert minut tæller.

    Vi har gjort en stor indsats for at sikre, at du kan læse denne artikel, og vi ser frem til din feedback i form af en bedømmelse. Forfatteren vil være glad for at se, at du var interesseret i dette materiale. takke!

    Hjerteastma

    Hjerteastma er ekstremt arbejdet med vejrtrækning undertiden fører til kvælning. Et sådant anfald af hjertestma er forårsaget af nedsat funktion af venstre ventrikel og følgelig af stagnation af blod i lungernees blodkar. Dette truer ophobningen af ​​blodpropper i lungerne kapillærerne - blodpropper, som kan blokere lumen for blodgennemstrømning.

    Årsager til hjertestma

    Dette er et alarmerende symptom, der forekommer i sygdomme, der er forårsaget af hjertesvigt. Læger kalder sådanne sygdomme i det kardiovaskulære system som årsagen til udviklingen af ​​hjertestma: kardiosclerose, myokarditis, iskæmisk sygdom, hjerteaneurismer, atrieflimmer, hypertension, nogle hjertedefekter, tumorer i hjertemuskelen, nogle infektionssygdomme (lungebetændelse), nyresygdom, cerebrovaskulær ulykke... At provokere et angreb af hjertestma kan være både overdreven fysisk eller psyko-emotionel stress og overspisning eller en stor mængde væske om natten.

    Symptomer på hjertestma

    Patienter føler en skarp åndedrætsbesvær, tæthed i brystet, mangel på luft, en kraftig ændring i hjerterytme, hoste, nogle gange meget stærk. I disse perioder bliver patienterne beslaglagt af en følelse af angst, frygt. Varigheden af ​​astmaanfald kan være flere minutter eller flere timer.

    Diagnose af hjertestma

    Hjerteastma diagnosticeres ved røntgen og EKG.

    Behandling af hjertestma

    Et angreb af hjertestma er fyldt med lungeødem, hvilket er en trussel mod patientens liv, derfor er korrekt forudsat førstehjælp ekstremt vigtigt:

    • 1. Ring til et ambulancehold.
    • 2. Patienten har brug for fuldstændig hvile i en halv siddende stilling med benene nede og giver en tilstrømning af frisk luft.
    • 3.Hot fodbad.
    • 4.Måling af patientens blodtryk.
    • 5. Medicin - om nødvendigt nitroglycerin, diuretika og lægemidler til at sænke blodtrykket.

    Yderligere recept på medicin foretages af lægen under hensyntagen til årsagerne til hjertestma og patientens generelle tilstand..

    Prognosen for en patient med hjertestma afhænger af, hvilken sygdom der har ført til udviklingen af ​​astmaanfald. Patienter har brug for konstant kompleks behandling, streng overholdelse af regimet for liv og ernæring, begrænsning af fysisk og følelsesmæssig stress. Dette vil forhindre gentagelse af hjerteanastmaanfald og opretholde et tilfredsstillende helbred..

    Behandling af hjertestma med folkemetoder

    Behandling af hjertestma med folkemedicin skal nødvendigvis aftales med den behandlende læge. Regelmæssigt forbrug af gedemælk, frugt og grøntsager i store mængder anbefales. En infusion af rose hofter, en afkok af blade og blomster af mor-og-stedmor hjælper godt. Anbefalet mumie, opløst i en afkok af lakridsroden.

    For at forberede 2 spsk lakridsrød, hældes 1 liter vand, kog i 40 minutter, afkøl og sil. Opløs et gram mumie i 1 liter bouillon. Tag et glas 30 minutter før måltider, morgen og aften.